第四章心血管疾病(1)
第一节原发性高血压（眩晕）
一、实性高血压
张某女54岁病历号50、25、219
平时喜进膏脂，体态素丰。年及五旬时，经水闭止，逐渐发现头晕，耳鸣，心跳，气促。经医院检查血压为180～210／100～120毫米汞柱。3年来屡经治疗，时轻时重，血压迄未降至正常。近数月来，除上述症状外，又添鼻衄，有时周身窜痛，胸间堵闷，性情急躁，饮食减退，大便干结，数日一行。
舌苔黄垢，脉象寸关弦数有力。
【辨证立法】
喜食膏脂，体质丰满，腑实生热，热甚生火，迫血上行，遂有头晕耳鸣诸症。上焦郁热甚久，邪寻出路，致生鼻衄。肝热气实，急躁，胸闷，又以更年期之后，益使症状明显。脉象弦数，舌苔黄垢，均属腑实火盛之象。理应苦寒折逆，清火泻实之法。
【处方】
条黄芩6克
川黄连3克
山栀子6克
白蒺藜10克
赭石12克
旋覆花6克(同布包)
酒大黄5克
龙胆草5克
鲜地黄10克
6克
东白薇6克
沙苑子10克
川郁金6克
生石膏18克
厚朴
玳玳花各5克（后下）
怀牛膝12克二诊：前方连服3剂，大便已通畅，鼻衄未发，头晕、胸闷均已减轻，耳鸣、心跳仍存。血压180/110毫米汞柱，仍用前法略作调整。
【处方】
酒黄芩6克
连3克
鲜生地6克
怀牛膝12克
东白薇6克
黄**10克
旋覆花6克
赭石12克（同布包）
炒山栀6克龙胆草5克（酒炒）
沙苑子10克
炒远志6克
紫石英
灵磁石各24克（同打先煎）
大生地6克
白茅根18克
厚朴
佛手花各6克（后下）
三诊：前方连服7剂，鼻衄未发，头晕、耳鸣均甚见轻，食欲渐开，胸间不闷，大便亦不干结。血压150／100毫米汞柱。患者即将返乡要求常服方。
【处方】
前方去白薇、白蒺藜、厚朴花、佛手花，加蝉蜕5克，石菖蒲5克。
【解读】
本案为实性高血压，喜食厚味，体肥少动。积热生火，火热迫血上行，郁结不下，血压迄未下降，腑实便结，必用苦寒挫其腾焰。初诊用三黄石膏汤，有釜底抽薪之意。一俟腑气已通，火势稍减，无须累进酒大黄、石膏之类，况年已五旬有四，更年期后，本元渐衰，泻实过甚，反伤元气，用药宜适当，不应过分。二诊既然大便通畅，血压亦有下降之势，以用静通之法为宜。患者旅居不便，病情好转，即欲返乡，处以常服方以巩固疗效。
条黄芩——川黄连（黄芩、黄连）（见第12页）。
白蒺藜——白薇（见第48页）。
鲜生地——大生地
鲜生地含水分较多，清热泻火，生津凉血力强；大生地含水分较少，滋阴养血功最。二药伍用，其功益彰，养阴清热、凉血退热、生津止渴的力量增强。盖血热者宜凉不宜热，热则气血苑于上，是以血压升高，施师用鲜生地、大生地者，意即凉血而降压也。
厚朴花——玳玳花（见第21页）。
旋覆花——赭石（见第39页）。
厚朴花——佛手花
厚朴花（见第21页）。
厚朴花气味辛香，健脾和胃，化湿解郁，降逆理气；佛手花为芸香科植物佛手的花蕾。体轻质脆，香气浓郁，味微苦。芳香化浊，醒脾开胃，平肝理气。二药伍用，化浊去湿，畅利三焦之力益彰。
白蒺藜——沙苑子（沙蒺藜）（见第47页）。
二、虚性高血压
陈某女38岁出诊病例
病已多年，主要症状为头时晕痛，失眠，精神不振，心烦怕吵。屡经治疗，时轻时重，经北京某医院检查血压190／120毫米汞柱。近日来上述诸病症均感加重，又有恶心，易于出汗现象，月经量少。
舌淡苔薄白，脉弦上溢鱼际，尺弱。
【辨证立法】
情志郁结，气血阻滞，血充于上，盈亏失调，肝阳上亢，致有头晕头痛，失眠等症。病久不愈，正气已亏，体倦乏力，精神不振，血少则心烦，月经量少，阴病则喜静。先拟上病治下，移盈补亏之法治之。俟血压有下降之势，再拟补血强心，使之阴平阳秘，斯病可痊。
【处方】
旋覆花6克
赭石15克（同布包）厚朴
玫瑰花各5克（后下）
蟹化石30克（打碎先煎）熟枣仁12克
磁石
紫石英各18克（同打先煎）云茯苓
神各10克
谷芽
麦芽各10克白蒺藜12克
川牛膝15克东白薇6克
炒远志6克半夏曲12克
二诊：前方连服9剂，血压172／110毫米汞柱，较前时已有下降之势，症状均有所减轻，病属慢性，拟服丸药，以观其效。仍按原方，将剂量加1倍，研为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，早晚各服1丸，白开水送服。
三诊：服丸药1个月，情况甚好，诸症大为减轻。睡眠可达5～6小时，精神甚佳，已不心烦，血压160／100毫米汞柱。
【处方】
磁石
紫石英各18克(同打先煎)橘络
红各5克
蟹化石24克（打碎先煎）鹿角霜10克
白蒺藜12克
炒远志10克生龙骨
牡蛎各12克（同打先煎）
茺蔚子10克
夏枯草10克云茯苓
茯神各10克
四诊：前方连服20剂，除觉乏力、口干之外，诸症若失。血压为140／100毫米汞柱。病邪已退，正气未复，拟用强心补血巩固疗效。
【处方】
茯神
朱寸冬各10克
金石斛各6克
西洋参5克(另炖兑服)
东白薇6克
大生地各6克
陈阿胶10克(另烊兑服)
蟹化石30克（打碎先煎）
远志肉10克
黄**10克
夏枯草10克
白蒺藜12克
鹿角胶
6克(另烊兑服)五诊：前方连服20剂，血压130／90毫米汞柱，已趋正常，仍将上方去鲜石斛、鲜生地，加龟甲胶18克，除三胶另兑服外，其余诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克，早晚各服1丸，白开水送服。
【解读】
本案为虚性高血压病，始则因其下虚上盛，脉上鱼际，血压过高，即以四石(磁石、赭石、石英、石蟹)重坠之品，平肝潜阳以治其标。一俟标证减轻，改用丸药培补本元。鹿角纯阳，龟甲纯阴，阿胶养血，洋参益气，以四药为主，补益阴阳气血，又佐以大量滋阴之药，育阴涵木以从根本图治。
茺蔚子——夏枯草
茺蔚子又名益母草子，辛苦微寒，既升又降，能扩张血管，活血顺气，凉肝降压；夏枯草苦寒泄热，辛寒散结，长于宣泄肝胆之郁火，畅行气机之运行，故能清肝热而降血压。二药伍用，一活血、一下降，有移盈补亏之效，故可降低血压。
茺蔚子、夏枯草伍用，是施师为治疗虚性高血压而设。所谓虚性高血压是指血压忽高忽低，高不至于血管破裂，低不至于低于正常。症见头痛、眩晕、耳鸣、失眠、注意力不能集中，以及全身走窜疼痛，颜面与四肢麻木等，脉现虚数，或数大无力，重按尤甚。其发病机制，施师认为：“血管细、血液集，血瘀潴，血凝泣。”也就是说，头部血管充盈，它部血不流畅，上实下虚，盈亏失调，因之致病。治法以“静通”为要，故用茺蔚子扩张脑部血管，以活血化瘀；佐以夏枯草苦寒泄下，清热降压。二药参合，一活血、一下降，使盈者平、亏者和，血量调和，血压自趋正常。
生龙骨——生牡蛎（见第46页）。
橘红——橘络（见第66页）。
磁石——紫石英
紫石英镇心定惊，温肺，暖宫；磁石重镇安神，益肾纳气，平肝潜阳。紫石英以入肝经为主，磁石以走肾经为要。二药伍用，亦有肝肾同治之妙用。另外，二者又为矿石之辈，质体亦属重坠，故参合使用，重镇之力增强。共奏滋肾平肝、镇静安神、降低血压之功。
注：重镇降压对药，尚有紫石英、紫贝齿，龙齿、紫贝齿，石决明、紫石英，石决明、磁石，紫石英、磁石，紫石英、铁落，珍珠母、磁朱丸等，适用于头部血管过于充盈诸症，临证应用时，待病势稍稳，仍以柔肝为主，且不可一味重镇。
旋覆花——赭石（见第39页）。
云茯苓——云茯神（见第29页）。
白蒺藜——白薇（见第48页）。
厚朴花——玫瑰花（见第30页）。
谷芽——麦芽（见第13页）。
注：施师于本案用谷芽、麦芽者，即是固护胃气，以防升降失调，影响血压稳定。
朱寸冬——朱茯神（见第26页）。
注：蟹化石又叫石蟹，为古生代节肢动物石蟹及其近缘动物的化石。咸，寒。入肝、胆经。清肝明目，消肿解毒。治翳膜遮睛，喉痹，痈肿，漆疮。
金石斛——鲜石斛
金石斛即金钗石斛，为植物金钗石斛的加工品。干燥茎长20～45厘米，直径1～1.5厘米，基部为圆柱形，中部及上部为扁圆柱形，茎节微向左右弯曲，表面金黄色而微带绿色，有光泽，具纵沟纹，节明显，棕色，有时节部稍膨大，节间长2.5～3厘米，向上渐短。以身长、金黄色、质致密、有光泽者佳；鲜石斛，金钗形的鲜石斛茎呈稍扁的圆柱形，基部较细，直径1～1.5厘米，表面黄绿色，光滑，有纵棱，节明显，节上有棕黄色的环，基底部包围有灰色膜质的叶鞘，长度约占节间的1/3。
《本草思辨录》：“石斛为肾药、为肺药、为胃肠药。《本经》’‘强阴’‘二字，足赅全量。所谓阴者，非寒亦非温，用于温而温者寒，用于寒而寒者温。”《药品化义》：“石斛气味轻清，合肺之性，性凉而清，得肺之宜。肺为娇脏，独此最为相配。其清理之功，不特于此，盖肺出气，肾纳气，子母相生，使肺气清则真气旺，顺气下行，以生肾水，强阴益精。”《本草求真》：“石斛，入脾而除虚热，入肾而涩元气。”
金石斛益胃生津为主，鲜石斛养阴清热为要。二药参合，肺肾合治，金水相生，益胃生津，养阴清热之力益彰。
第二节低血压病（眩晕）
朱某男42岁病历号55、5、352
久患失眠，极不耐劳，头晕头痛，记忆力减退。患胃病亦有年余，食欲不振，消化不良，恶心口干，在某医院检查诊断为神经官能症，血压80／60毫米汞柱。
舌淡苔薄白，脉不满指，来去滞涩。
【辨证立法】
患者就诊时，体弱神疲，面白少华，营养不良之象。营出中焦，纳食既少，消化又复不良，饮食精微，无从转化，营血无源，消耗日甚。心主血，血既不足，心气亏耗，血不上荣，血压低于正常，致头晕而痛，脑失营养，遂有失眠而记忆力则必减退。阴分已亏，自生虚热，口干者职是之故。先应治胃，待消化力强，营养得能输布，血气旺盛，诸症可痊。拟用和胃强心安神法。
【处方】
厚朴
玫瑰花各5克（后下）
朱茯神
寸冬各10克
白蒺藜10克
东白薇6克
炒枳壳5克
砂仁
豆蔻壳各5克生
熟枣仁各10克
漂白术5克
半夏
建神曲各6克（同布包）
炒远志6克
金石斛各10克
二诊：服药10剂，纳食消化均见好转，已不恶心，睡眠较前好转。但仍体倦神疲，头时晕痛。拟调气血，和脾胃强心法。
【处方】
野党参10克
生龙骨
牡蛎各12克（同打先煎）
白蒺藜10克
鹿角胶10克(另烊兑服)
酒川芎5克
炒枳壳5克厚朴
玫瑰花各5克（后下）
漂白术6克
炙黄芪15克
焙鸡内金10克
酒当归6克
三诊：前方连服20剂，诸症均有好转，睡眠较前安稳，精神日益旺健。因公出差4个月未能服药，前症又有复现之势。头晕痛，腰酸楚，自觉思想不易集中，睡眠亦较前差，纳食不佳，消化力弱，仍遵原法加重补肾药力治之。
【处方】
川桂枝6克
杭白芍12克(同炒)
朱寸冬
茯神各10克
香白芷5克
漂白术10克
白蒺藜
沙苑子各10克
酒川芎5克
淡苁蓉18克
焙鸡内金10克
山茱萸12克
川杜仲
续断各10克
生龙骨
牡蛎各12克(同打先煎)
炒枳实6克
炙草节6克四诊：服药10剂，纳食渐佳，消化也好转，大便每日1次，头仍晕痛，腰背酸楚，血压88／60毫米汞柱，守原法治之。
【处方】
川桂枝5克
杭白芍10克(同炒)
酒当归12克
金狗脊15克
酒川芎5克
云茯苓
神各10克
肉苁蓉18克
漂白术10克
炙草节6克
川杜仲
续断各10克
炙黄芪18克
野党参
10克五诊：服前方10剂，诸症减轻，但读书时间稍久，仍觉头晕，睡眠可达6～7小时，亦较前安稳，饮食、二便均甚正常。血压100／70毫米汞柱，血压有恢复正常之势。症状亦见减轻，拟将上方剂量加1倍，研为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，早、晚各1丸，白开水送服。
【解读】