第三章消化系统疾病(1)

第一节呕吐（食积）

杨某女18岁病历号53、2、484

昨日午饭后，突然恶心不适，旋即呕吐，胃脘疼痛，胀满颇剧，嗳气，稍进饮食疼痛更甚，大便微溏，小便黄，身倦，夜寐不安，月经正常。

舌苔厚腻，脉沉弦。

【辨证立法】

饮食积滞，中焦气机升降失常，遂有嗳气、恶心、呕吐、胀满不适。治以调气和中，消导化滞。

【处方】

姜半夏10克

竹茹6克

酒丹参12克

藿香

紫苏梗各5克

吴茱萸0.9克

川黄连2.1克

白檀香5克

广皮炭6克

鸡内金10克（焙）

春砂

白蔻仁各3克（同捣）

香附米10克

炒枳实5克

炙甘草3克【解读】

经云：“食则呕，胃脘病，腹胀善噫，心下隐痛，所谓食则呕者，物盛满而上溢故也。”张洁古以三焦分别三因：“上焦吐属于气，中焦吐属于积，下焦吐属于寒。”张景岳云：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈。虚者无邪，则全由胃气之虚也。”秦景明云：“胸前满闷嗳气作痛，痛则呕吐，得食愈痛，按之亦痛，此食积呕吐之症也。”本方以左金丸、温胆汤、丹参饮加减为主方。藿香、蔻仁调气和中以止痛，姜半夏、竹茹、炒黄连、枳实、鸡内金和胃化滞以止呕。

2个月后，患者陪同其母来诊病时云：“前病服药2剂，诸证悉除。”本方可治急性胃炎呕吐者。

紫苏梗——藿香梗

紫苏梗辛香温通，长于行气消胀，温中止痛，理气安胎；藿香梗气味芳香，醒脾和胃，化湿止呕，行气止痛。二药伍用，相得益彰，芳香化浊，理气宽中，消胀止痛的力量增强。

吴茱萸——黄连

黄连清热燥湿，泻火解毒，清心除烦；吴茱萸温中散寒，下气止痛，降逆止呕，杀虫。黄连苦寒泻火，直折上炎之火势；吴茱萸辛散温通，开郁散结，降逆止呕。二药伍用，有辛开苦降，反佐之妙用。以黄连之苦寒，泻肝经横逆之火，和胃降逆，佐以吴茱萸之辛热，从类相求，引热下行，以防邪火格拒之反应，共奏清肝和胃制酸之效，以治寒热错杂诸症。

黄连、吴茱萸伍用，出自《丹溪心法》左金丸。黄连、吴茱萸按照6∶1的比例组成，治肝经火郁，吞吐酸水，左胁作痛，少腹筋急为疝。肝为风木之脏，气行于左，应受肺金的克制，方不致过亢而正常生化。本方用黄连泻心火，使心火不克肺金，肺金不受克，方能有力制约肝木，肝（左）得肺（金）制，所以叫左金丸。《医宗金鉴·删补名医方论四》说：“胡天锡曰：左金丸独以黄连为君，从实则泻其子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其扦格，故以为佐。然必本气实而上下虚者，庶可相宜。左金者，木从左而制从金也。”

北宋《太平圣惠方》中，黄连、吴茱萸按1∶1比例配伍，称茱萸圆方，主治虚寒型下痢水泄。黄连、吴茱萸各等份，张景岳命名为黄连丸。用于治疗肠红便血（大便出血）、痔疮肿痛等症。还用于治疗肝火胁肋刺痛，或发寒热，或头目作痛，淋秘泄泻，一切肝火诸症。

施师认为，寒热错杂之证，临证之际颇为多见。但寒热的比重，却是千变万化，故用药的分量，也应随着寒热的变化而增减。如热较甚者，多取黄连，少佐吴茱萸；反之寒甚者，则多用吴茱萸，少取黄连；若寒热等同，则二者各半为宜。

姜半夏——姜竹茹（见第15页）

砂仁——白蔻仁（见第17页）

陈皮（橘皮）——枳实

橘皮味辛善行、故能开气，味苦善泄、故能行痰，其气温平、善于通达，故能理气、调中、燥湿、化痰；枳实辛散苦降，破气消胀，泻痰消积。橘皮升多降少，以升为主；枳实降多升少，以降为要。二药合用，一升一降，直通上下，相互促进，相互为用，行气和中，消胀止痛之力增强。

施师临证处方，所用广皮炭即陈皮炒炭存性，其用意一去其挥发油，减少对胃的刺激，二则解毒，保护胃黏膜，促进炎症的消散。

丹参——檀香

檀香辛香温通，入肺胃气分，长于宣发气滞，畅膈宽中，散寒止痛；丹参味苦微寒，入心、肝血分，扩张冠状血管，活血化瘀，散瘀定痛。檀香以行气为主，丹参以活血为要。二药伍用，一气一血，气血双调，行气活血、通络止痛的力量增强。

《本草汇言》：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”《本草正义》：“丹参，专入血分，其功在于治血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破，外之利关节而通脉络，则腰膝健而痹着行。”《本草述》：“白檀之用，在洁古云引胃气上升，进饮食，而时珍所谓治噎膈吐食，不几能升者又能降乎？东垣所说，白檀调气在胸膈之上，处咽嗌之间，而《日华子》更言煎服止心腹痛、霍乱、肾气痛，是则其调气不止在上焦而已也。总之，元气根于肾，畅于脾胃，统于肺，由下而升，即得从上而降，盖原其所自始，义固如是；而胸膈之上，咽喉之间，乃主气之肺，其所主在斯耳。”

盖丹参专入血分，以活血祛瘀，安神补心、排脓、止痛为主；檀香专走气分，以理气、和胃、止痛为要。二药伍用，一气一血，气血双调，理气散结，行气通脉，活血祛瘀、止痛之力倍增。《医学金针》中丹参饮即是丹参30克，檀香、砂仁各5克，水煎服，治心腹诸痛，属半虚半实者。

注：酒丹参即丹参片与黄酒拌匀，闷润至酒尽时，置锅上用文火微炒取出放凉，可增强活血调经之功。

第二节呃逆（胃虚气滞）

曲某男30岁病历号51、9、543

两个月以来，呃逆频频，胸脘满闷，不思纳食，大便不畅，睡眠不实。

舌苔白，根部略厚，脉象沉弦。

【辨证立法】

胃虚气滞，出入升降失其中和，治宜降逆和中顺气法。

【处方】

白芝麻30克(生研)

厚朴

玳玳花各6克(后下)

米党参10克

炒荷叶6克

赭石10克

旋覆花6克（同布包）

炒苍术10克

清半夏10克

炒枳壳5克

公丁香3克

干柿蒂7枚

广陈皮5克

云苓块10克二诊：前方服3剂，呃逆大减，仍有时发作，胸脘微觉不舒，食欲增进但仍不如常，大便通畅。

前方加谷麦芽各10克以助胃气。

【解读】

呃逆之证，临床所见以寒热错综者较多，故用药亦多寒热相兼。本案以丁香柿蒂汤和旋覆代赭汤加减，降逆顺气为主，佐白芝麻、枳壳、荷叶、厚朴花、玳玳花、谷麦芽润燥、利胸膈以和胃调气。施师治呃逆常用白芝麻合群药取效，时亦有独用白芝麻30克，生研沏水代茶饮而治愈者。白芝麻润燥除噎，下通脾约便难，治呃逆嗳气颇有实效。《本草纲目》曰能治呕呃不止。

公丁香——干柿蒂

丁香为桃金娘科常绿乔木丁香树的花蕾及果实。其花蕾叫公丁香，气香力足，功效较佳；其果实称为母丁香，气味较淡，功效较弱，临**以公丁香应用较多。味辛，性温。入胃、脾、肾经。本品气味芳香，辛散温通，既能暖脾胃、散寒止痛、降浊气之上逆，又能温肾助阳；柿蒂为柿树果实的果蒂。味苦、涩，性平。入肺、胃经。本品酸敛苦降，善降气逆，为止呃逆之要药。丁香以升散为主，柿蒂以涩敛下行为要。二药伍用，一散一敛，一升一降，相互制约，相互为用，温中散寒，和胃降逆，止呃逆甚妙。

丁香、柿蒂伍用，出自《济生方》柿蒂汤。治疗胸满呕吐，呃逆不止。清·黄宫绣《本草求真》说：“柿蒂味苦气平，虽与丁香同为止呃之味，然一辛一苦平，合用深得寒热兼济之妙。如系有寒无热，则丁香在所必用，不得固执从治，必当佐以柿蒂。有热无寒，则柿蒂在所必需，不得泥以兼济之必杂以丁香。是以古人用药，有合数味而见效者，有单用一味而见效者。要使药与病对，不致悖谬而枉施耳。”笔者认为黄氏之说有理，“要使药与病对”为治病的关键，丁香与柿蒂参合，运用于寒热错杂的呃逆，临证不可不辨，否则无效。若兼虚者，伍以人参（党参代之亦可）、生姜，其效更佳。

旋覆花——赭石（见第39页）。

厚朴花——玳玳花（见第21页）。

苍术——白芝麻

苍术性温而不燥，健脾平胃，燥湿化浊，升阳散邪，祛风湿；白芝麻多脂而润，补虚润燥，补肝肾，通血脉。二药伍用，以白芝麻之润制苍术之燥，可谓一燥一润，相互制约，互制其短而展其长，润燥降逆甚妙。

根据施师之经验，亦可单取白芝麻15～30克，研为细末，用滚开水浸泡半小时服下，仍有显效。刘宗厚曰：“呃逆有虚有实，有火有痰，有水气，不可专作寒论。”苍术、白芝麻作用对药适用于虚证是也，切不可妄投。尤其对于胃气将败、呃逆不止，用之甚宜。

呃逆一证，辨证准确实属重要。曾遇一风湿性心脏病男性患者，突然呃逆半月余不解，投以旋覆花代赭石汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等，未见少效；详查病情，职是气机不调之故，以柴胡疏肝散加味，主取柴胡、杭白芍、川芎、陈皮、香附、薤白、杏仁、桔梗、枳壳、甘草，药服3剂，呃逆顿除，观察半年，未见再发。

马宝——沉香

马宝为马科动物马的胃肠道或**中的结石，可清肝镇静（惊），化痰，解毒，平上逆之气；沉香为沉香树含树脂的心材，因置于水中则下沉而得名。本品辛苦芳香，可降气平喘，温肾助阳，温中止痛。马宝镇静平上逆之气为要；沉香善于沉降，直达入肾，能引逆上之气归于下宅为要。二药伍用，相互促进，降逆之功倍增。

根据施师经验，临**习惯用马宝、沉香各等份，研为细末，每次服0.9～1.5克，白开水冲服，每日服2次。

马宝、沉香伍用，原为治疗胃气上逆而设，若与旋覆花、赭石合用，其效更彰。治疗食管癌时，施老常与旋覆花、赭石、桃仁、杏仁、茜草根、牛膝伍用，亦可与白花蛇舌草、藤梨根诸药参合，以资提高疗效。

注：米党参即用米作辅料炒党参，用以增强补气健脾之功。

第三节胃阴不足纳呆

秦某男45岁病历号51、7、554

经商十数年，往来南北，饮食起居无有定时，食欲渐减，遂致不知饥饿，虽有佳肴亦不欲食，懒言、倦怠、精神大不如前。

舌苔薄白，脉缓而细。

【辨证立法】

脾胃为后天之本，人受水谷之气以生，劳倦思虑，耗伤津液以致脾胃失调，运化功能紊乱，致使胃纳呆滞，拟调气机养胃阴生津液为治。

【处方】

乌梅肉5克

宣木瓜10克

绿萼梅10克

炒荷叶6克

野於术10克

鸡内金10克

金石斛12克

生谷

麦芽各10克

北沙参10克（米炒）另：西洋参4.5克（燉浓汁兑服）

二诊：服8剂，能稍进饮食，自觉精神较好，前方续服。

【解读】