第1卷(42)

而附子、桂枝、石膏、**之类的药物，不管寒热，都以辛燥名之，这是从“气”的角度来说的。

《素问·六节脏象论》曰：“天食人以五气，地食人以五味”，辛燥中的燥就是五气中的燥，而黄芩、黄连能清热燥湿的燥则是五味中的燥。虽然这两者之间都有一个燥字，而苦味药物运用后确实能化去肺中之痰而达到让肺清爽的功用，但苦燥与辛燥还是有着不同的。这两者之间，一个是从药物的功效来说，一个是从脏器的特色来说的。

这，可以看一看《中医内科学》或者《中医基础理论》中燥邪致病的病因病机以及证候特色，从中可以减少些理解的难度。

《中医内科学》道：“燥邪致病，易伤津液，使人体皮肤干燥皲裂，口鼻干燥，咽干口渴等。燥邪又易伤肺，使肺失宣肃，而出现干咳少痰或痰中带血等症状。燥邪致病，有外燥和内燥两类。外燥由感受外界燥邪而发病，多从口鼻而入，其病从肺卫开始，又有温燥和凉燥之分，秋有夏火之余气，故多见温燥；又有近冬之凉气，亦见凉燥。内燥多见于高热、呕吐腹泻、出汗、出血过多之后。内燥是津液耗伤的一种表现，其证多由热盛伤津，或汗、吐、下后伤亡津液，或失血过多，或久病精血内夺等原因引起。临床表现有口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发干枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等。”

这一段陈述的是燥邪致病的病因病机与证候。可以这样理解：燥邪为病，是由于或内或外的原因引起人体表现为干燥证候的一种疾病。概而言之，外因多为气候干燥，内因多为阴液不足。而皮肤干燥皲裂、口鼻干燥、咽干口渴、毛发干枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等症都为肺病之候，所以也可以说，由或内或外的环境变化引起了肺脏的工作环境变化，从而导致了肺脏功能失调。

那么，对于五气，似乎可以理解为五脏功能运转所需要的环境，或者条件。

比如，肺脏娇嫩，喜欢比较干爽的工作环境，谓之燥；肺的宣发与肃降功能在“燥”的环境下才能完成得很好，或者说，肺的宣发肃降功能具有“燥”的特性。肺主气，司呼吸，肺脏就好比一个鼓风机，一般来说，想不燥还不行。不过，这干爽的环境也得有个度，如果过于燥了，就会导致疾病，谓之燥邪致病。为了维护这一功能正常运转，在五行中，就有相对应的工作人员。首先是脾脏，脾主湿，脾喜欢在一个颇为潮湿的环境工作，或者说脾的运化功能具有“湿性”，这“湿”能滋润肺，防肺燥太过。其次是心脏，心主火，其热能防肺因湿而失去燥性；再次就是肝脏，肝脏的功能……具有风的特性？

柳孜致皱着眉头推导一阵，开始还进行得很顺畅，叙述得很流利，即或有些东西记忆得不是很牢固，只要拿起书来，翻阅一两个关键字句，便又可滔滔不绝，但说到肝脏，便迟疑起来。“风性善行数变……风确实能让衣服干得快，但这能不能用来作为风与燥的关系的解说呢？不行了不行了，还是师傅来。”叫了一声，没有反应，柳孜致伸手推了一下贺财，贺财才惊醒一般地道：“怎么？说完了？”

柳孜致道：“没说完，是说不下去了。”然后有些恼怒地说：“好啊，还说问我问题，等我费尽心思的答了，师傅你却抛锚。”贺财有些尴尬，道：“没有，怎么会呢？你说的我都听着呢，只是刚刚走了会儿神。”

柳孜致道：“还说没抛锚？走神不是抛锚？”见贺财只是笑，便又问道：“想什么呢？笑得那么开心，连柳大家讲课都走神。”

贺财道：“没什么，你说的我真的一直听着，只是最后才想了点其他的。”接着摇了摇头，道：“总的来说，你刚才讲得很不错的，怎么就撂挑子了，你这是不负责任的做法啊。”

53．阴阳·藏象（9）

当然了，贺财的抗议是无效的。不过贺财也只是随口抱怨一下，也没期望会产生什么结果，接下来自然是进入主题了。“说来有趣，这个问题还是一个病人给我的提示。”

柳孜致自然问道：“是吗？”贺财点头。柳孜致感兴趣地道：“说来听听。”

一般来说，谈话的投机与否，在于谈话的双方是否有一个共同感兴趣的话题，然后就是双方对这个共同话题的认识程度，以及其间的些许差异，所谓的求同存异，在认识基本一致的基础上存在细微的差异，在谈及相关话题时，才能引起谈话双方的关注，而些许看法不一致则是谈话程度热烈与否的关键所在。

也有一种情形，就是一方对某个领域相当了解，而另一方略知皮毛，这样的搭配也可以聊得很开心——最常见的就是那些记者采访某些专业人员。像这样的搭配，水平低的一方至少要在顺接话题的节点上显得比较机敏，就比如相声中的抖包袱，这包袱能否顺当地抖出来，还得看搭档的逗搭功夫。

柳孜致在制方与临**的认识都要逊于贺财，但在谈话时，柳孜致常常很随意的一句“比如”“类似”，或是以“嗯”“哦”之类的简单语气词应答，或者干脆就是会心一笑，不做言语。这些动作表情虽然简单，却起到了相声中的逗搭的效果，让话题进行得很顺畅，至少双方都没有觉出有令人不快的东西。现在柳孜致露出感兴趣的样子，贺财便很自然地就说起了问题的由来。

那个病人是贺财在《伤寒论坛》结识的。

当时，在论坛上有一个标题为《久病自疗》的老帖子，帖子的作者是一糖尿病患者，因患糖尿病多年而自学中医，算是一个资深的中医爱好者。帖子的内容除了自述病情以及其求医经历外，更多的是自我辨证与所用的方药。其用药多以苦、甘、辛，可见竹叶石膏汤、白虎汤一类的影子，并且用药量颇大，知母甚至用到45克。该患者是一名高学历的人，学起中医来似乎并无多少困难，贺财于其方药中能看出，至少于时方的制方与加减上已有一定造诣，初窥进退的门道，不过，用了那么多药，困扰他的主症却一直未能解决。

对于这样求医无门而力图自救的人，贺财首先的感受是敬佩，在敬佩之余，便多事的给其发了几个短信，将自己对糖尿病的看法以及方药附上。

那病人倒也干脆，与贺财联系上并且服用了贺财所开的方药。

贺财当时所开的方子是标准的咸＋酸＋苦的组方。由于是网诊，很多要收集的资料不完善，出于谨慎，贺财只开了两副药，但病人服用后感觉不错，症状似有减轻。于是贺财在原方的基础上加重咸味药物的用量，又开了三副，病人反馈说服用药物后觉得舒适，以前常觉空蒙的头脑少有的觉得清醒，人也觉得很新鲜。像这样的情况，一般的医生多会守方，贺财也不例外。但病人照着单子再服用时，却出现了新情况，病人反映说药很燥。

病人初诊时的症状：常觉胃中有气窜到全身，引起腹胀、耳朵和眼睛周围胀，到胸肺部引起心慌、气往上抬的感觉。多食善饥，口干不欲饮，大便每日四五次，常不成形，松散无黏质。小便略黄。右肩和右胸盗汗明显，左肩也有但略弱，有时睡醒头上汗也多。血糖化验为13mmol/L左右。

“我当时就奇怪了，说，我没用燥药啊。病人就说，你用了，知母、白薇就是燥药。我说，知母清热泻火滋阴润燥，白薇能清虚热，并且这两味药的分量都不重，每样都只3克，应该不燥的。但病人坚持说药很燥。我就问他是怎么个燥法，病人说那种气往上抬的感觉有加重的趋势，口感异常，不太好描述，但就知道是燥。”

为了强调其观点，病人说自己曾服用火神派的降糖药。火神派对于降糖有一套，喜欢重用知母、黄柏，血糖能控制得很好，在6.6mmol/L左右。于是在自疗时，也重用知母、黄柏。这样用药倒没什么，血糖也控制得还好，但却不能减轻症状，另外反倒增添了毛病，见不得燥药，知母、黄柏一用上来就浑身不舒服。由于这个原因，火神派的降糖药再服用不下，平时在家感觉不舒适了就自煎大剂量的熟地黄服用方能缓解，这个大剂量一般在120克左右。

“病人长期服用汤药，其服用药物后的感受是不容忽视的。让我奇怪的是，黄芩、黄连、黄柏能清热燥湿，这《中药学》上有，但很轻量的知母竟然也会作燥，就让我奇怪了。”

知母功能滋阴清热，但还是让病人觉得燥！

“确实很值得思考。你给我出了这么个题时，我下意识地接受了这个观点并力图解答，并未考虑这个问题成立与否，没想到这个问题的来历有些不简单。”医理源于临床，由临床而来的启发与提示应该很有临床意义。如果单凭臆想的推导，或者理论上畅达无碍，但在运用时要有理想效果就有些难了，所以，弄明白这个问题是很有必要的。柳孜致道：“那么，你是怎么解决这个问题的？”

贺财道：“解决问题的办法你也知道，就是与补肝敛肺汤的加减法一样。我让病人只服用咸＋酸的组方。”病人以往服用过大量苦味药物以及甘味药物，那么这个“燥”多半是对肾而言，那么，去掉苦味就理所当然。

柳孜致问道：“这个糖尿病人的主诉很少见哦，对于咸＋酸＋苦的降糖法，我相信是能够很好地降糖的，我想了解的是，你最后解决了病人的主诉症状没有？”

贺财将手一摊，道：“我也不知道。”旋即解释道：“你不知道给中医爱好者看病有多麻烦，这些人对中医懂一些，但又不是很精通，如果医生所开方子的某些药物不合其理念与看法，便会缠着你问个究竟，与你反复辩驳。如服用后稍有不适，更会就此大做文章。”

柳孜致道：“你开的方子是病人自己服用的，多关心一点也很正常。”

贺财道：“我很讨厌这样的情况，这会让自己产生不被信任的感觉。”如果双方欠缺信任，医患双方都会有不愉快的感觉，如果治疗效果欠佳，更会有不愉快的事情发生。“总之，我和他闹了点不愉快，就没插手他的治疗了，而他也情愿自己摸索。有一次我联系了他，知道那段时间他只用单方：鳖甲粉，每次吞服50克的鳖甲粉，每日2次。我大概了解了一下情况后，给他开了两个方子让他参考，就再没有联系了。”

鳖甲一般入煎剂，碾粉内服可没有听说过。正常人在用鳖甲一类咸药时会觉得很腥，但这个糖尿病人却能生吞50克而无消化不良之类的不适，这也证明了咸能制甘。不过，更吸引人目光的，应该是苦燥与辛燥的问题。

贺财说完，低头又点了支烟。

柳孜致问道：“那么你是如何看待苦燥与辛燥这个问题的？”

“对苦燥与辛燥，你的认识就已经很好了。”贺财道：“苦燥是从药物的功用来说的，辛燥是从（五）气的角度来说的，两者的立足点不同。”

立足点不同，产生功用的机制不同，要做出比较的话，就有些牵强。不过，作用的机制还是有必要弄清楚。

《内经》上的“湿”，是五气中的一个概念，是很朴素、很直观的东西。《素问·阴阳应象大论篇第五》：“中央生湿，湿生土，土生甘……”马莳注解“中央生湿”道：“……阳上薄阴，阴能固之，蒸而为雨，其湿遂生。”再结合《尚书·洪范》对“土生甘”的注解“土爰稼穑，稼穑作甘”，这段话，如果直白点，说的是不是“中央气候潮湿，土质肥美，种出来的庄稼甘甜”呢？在这里，“湿”，应该指的那种薄热之气蒸腾的感觉吧。

《中医内科学》中湿证中的湿，多指脾失健运、水湿停聚而出现的证候，表现在症状、舌、脉上，可见脘腹闷胀、不思饮食、泛恶欲吐、口淡不渴、腹痛溏泄、头重如裹等。

中医的五气为：风、寒、热、湿、燥，湿气对应脾脏。《素问·阴阳应象大论篇第五》有：“中央生湿，湿生土、土生甘，甘生脾”一说。但在《宣明五气篇第二十五》道：“心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”对这两句，后世医家多理解为脾主湿，然后脾恶湿，这应是《中医内科学》内湿证的理论来源。

那么，治疗湿证以苦味、甘味都好理解。治湿以苦，是因苦能助脾运化之功，《素问·脏气时法论》道：“脾苦湿，急食苦以燥之。”而甘味能补脾土本味之不足，从而达到运化的功用。

苦味在此运用是“虚则补其母”，甘味运用则是补脏虚。对于湿证的脾失健运，如认为是脾虚所导致，当以甘＋辛＋咸组方，辅以苦＋甘的组方；如认为是脾约所导致，则用苦＋甘＋辛，重用甘味的脾约组方法。这都是治疗湿证的正法。

现代中医对于湿的认识，或可从《当代名医临证专辑》中管窥之。当代名医董建华在《胃脘通降十法》中道：“脾宜升则健，胃宜降则和。脾虚中焦湿浊不化，常用藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等芳香化湿之品；脾虚明显才加山药、白扁豆、薏苡仁等运脾助中；脾虚夹食积，先用鸡内金、枳壳……”

治疗湿证喜用藿香、佩兰、厚朴、半夏，是现代中医的一个特色。用药以甘辛，甘辛组合能制肝，其中有调和肝脾的方意在内，这样的化湿之法实为克伐肝木的运用。这样的组方，如脾虚但不虚甚时，倒无不可，如是脾虚证颇为明显，还是以制方之法的组方为宜。

董氏用药是时方派的代表，而贺财治湿则从制方之法出发，两者孰优孰劣，还待日后评判。柳孜致有些迷惑道：“水汽上蒸为湿，并且有脾恶湿这一说，那么这‘湿’有没有可能由肾水而来？”