第1章辨太阳病脉证并治上(3)

讲解：本条以酒客病为例论述桂枝汤禁忌证——里热证。酒客，即病酒之人。饮酒无度之人易患酒病，症见大便不通而汗出，其人喜清凉而恶甘温。酒之为物，蕴湿蕴热，多服之后，酒力外蒸，亦见汗出，病位在里，桂枝汤虽可解热，但所解之热必是外热，若内热者服之，桂枝汤甘温之性反助其热，壅逆于上，则有呕势。临**，不能片面地一见汗出辄用桂枝汤，必须全面观察，确定是在太阳病这一前提下的发热汗出，方可使用桂枝汤。

18??喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

【桂枝加厚朴杏子汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，芍药三两，大枣（擘）十二枚，厚朴（炙，去皮）二两，杏仁（去皮尖）五十枚。

右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

讲解：素患喘咳的病人，叫做喘家，如患太阳中风的桂枝汤证，则宜与桂枝汤加厚朴、杏仁以平喘为佳。

19??凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

讲解：本条论述里热证错服桂枝汤之转归。里热者服桂枝汤后必吐，发汗伤津液，里热反而更助热，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》提到：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”可以看出，里热再助其热，又伤津液，热壅于上，侵袭肺脏，肺为娇脏，易受戕害，热伤血脉，血气凝滞，则为痈脓之变。若吐，说明上壅之热甚，热纠结不去，其后必吐脓血，危害严重。

20??太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

【桂枝加附子汤】

桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）三两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。

讲解：16条讲桂枝汤不能用于麻黄汤证，本条论述桂枝汤证误用麻黄汤。本条条文虽未论及麻黄汤，但“遂”字，可以标明，含有贬义色彩，又汗出不止，可推知误用了麻黄汤这样的大汗之剂。太阳病发汗后，就大汗不止，大汗流漓，病必不除，又依前文“无热恶寒者，发于阴也”可知，本证邪陷于阴而表证未解。由于津液丧失太过，故而小便难，津枯不能荣养筋脉，而四肢微有拘急**，屈伸不利。汗越多，人体体温向外放散的也就越多，所以亡津液的同时也可亡阳，虚极而为阴证，此时再用桂枝汤已不合拍，需加附子。附子为辛热之药，有亢奋作用，临床体会，此药还可复兴沉衰之代谢机能。反映于里，则下利清谷，四肢厥逆，使用附子配伍干姜，如四逆汤，通脉四逆汤等。反映于表，则如本条所述，使用附子配伍麻黄、桂枝这类药，少阴篇讲述麻黄附子细辛汤时还要讲到，阴证时该发汗时还要使用麻黄，该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解肌，但机体处于阴寒状态，还需加入附子，这样既可达到解表的作用，同时沉衰机能也可得到恢复。

表证可分为两种，一种是表阳证，就是太阳病，一种是表阴证，就是少阴证。本条桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而现于阴证，或者说是少阴病现桂枝汤证。此时治疗则不能单用桂枝汤，因此证一味恶风寒而不发热，汗出更多。这是少阴病证见自汗，而脉微细、但欲寐，此时虽无里证，却不能使用麻黄附子甘草汤，而应使用桂枝加附子汤，临床应在条文基础上把握桂枝汤证现于少阴病这一标准。

21??太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

【桂枝去芍药汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

讲解：脉促，各代注家皆从王叔和之说“数中一止”谓之促脉，此种说法欠妥，无论数中见之，还是迟中见之，一止便是结脉。促，即是近，靠近之意，靠近以外就是浮，靠近以上就是寸脉，即关以上浮，关以下沉这样一种脉象。联系前文15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，此处胸满就是气上冲之甚。太阳病禁下，大下之后，腹气必虚，表邪未解，而气冲于上，其脉应之关上，气上冲，关下虚沉，并非数中一止，数示热象，若真为热象，何以去偏凉之芍药？由于表邪未解，故仍用桂枝汤，后文桂枝加芍药汤中，将芍药由三钱（9克）加至六钱（18克），用于治疗“腹满时痛”，此处非但不满，腹气还虚，临**如肝病证见腹满，大量使用芍药，可以起到很好的治下腹满的作用，相对于腹满的就是不满，故去芍药，此说更为合理。另一方面，气冲已甚，须赖桂枝以治之，但芍药可制桂、姜之辛，妨碍桂枝发挥作用，因此将芍药去掉，临床应用于桂枝汤证而气冲更甚而脉促、胸满者。后文提到的桂枝甘草汤就是在这个方剂的基础上又去掉生姜、大枣而得，可相互对照比较。

22??若微，寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

【桂枝去芍药加附子汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，附子（炮、去皮，破八片）一枚。

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。

讲解：本条与上条同属一条。成无己本将“微寒”改为“微恶寒”，是不对的。若微恶寒正是表不解，应服桂枝汤，则不必加入附子。此处微寒，是承接上文而来，是继脉促而论述，微言脉，而寒言证，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，陷于阴寒少阴证，此时应加附子。本方临床应用很多，在《金匮要略·痉湿暍病》篇中亦有提到。

23??太阳病，得之日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。

讲解：真正的伤寒病在天时是一个关口，好转与恶化都在这一时期。假如出现像发疟疾一样，有定时的发热恶寒，且热多寒少，临床每每以恶寒轻重多少来验证表证的进退有无，此时热多寒少，说明表证渐已消退。若转为少阳病，其人心烦喜呕，不呕说明未传少阳；清便欲自可，即二便正常而无大便燥结、小便红赤，则说明未传阳明。疾病只是一天发作2～3次，发作时热多寒少。脉微缓，不是又微又缓，而是稍稍有些缓，而不是热多应见的脉数疾，亦不见脉紧，说明邪气已衰，热亦不深，病渐平静。正如前文提到“脉若静者，为不传”。此时如不服药，也可自愈。

23（续）??脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也。

讲解：此条承续上文，虽如疟状，但一味恶寒，脉微，为不足之脉，是为表里虚衰。本条也可理解为没有疟状，仅仅是太阳病日，恶寒而脉微，也是表里俱虚，陷入阴寒证了，此时不可再发汗、再吐、再下了，需以补益剂随证治之。

23（续）面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

【桂枝麻黄各半汤】

桂枝（去皮）一两十六铢，芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄（去节）各一两，大枣（擘）四枚，杏仁（汤浸，去皮尖及两仁者）二十四枚。

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为，顿服。将息如上法。

讲解：红为热色，如果一个人面色缘缘正赤，这时不是疾病向愈，这是阳气浮越在面，不得小汗出，是表邪未解的证候。要出汗出不来，水分含在皮内，其身必痒。此时微微发汗即可，宜桂枝麻黄各半汤。此方各取桂枝汤、麻黄汤的三分之一，量极小。后文提到，“脏无他病，时发热自汗出，宜桂枝汤。”“时发热”为定时发热，此处“如疟状”，也是定时发寒热的意思，但定时发寒热而且汗出才是桂枝汤证，但此处并未汗出，不汗出正和麻黄汤证吻合，麻黄汤能发汗，不能治时发热、自汗出的症状。这两个方证都具备，但都不全面。这个病较轻，“一日二三度发”、“脉微缓”均为欲愈之征，仅是表未全解，得小汗出辄愈，所以用药亦轻，桂枝仅用一两十六铢（此为古制，六铢为一分，四分为一两，一两是二十四铢，相当于后来的三钱），麻黄、生姜、芍药用量各一两，分为三服服用，用量可谓极轻。煎服法中，麻黄须先煎去上沫，再纳诸药，因麻黄煎后浮沫可使人头痛，故应先煮麻黄一两开，撇去上沫，这一煎服法至今仍应遵守。古人量病用药，病轻时不仅用药量轻，服用药量也少，一升八合分为三次，每次服，而不是像前文桂枝汤中每服一升，“病重量重，病轻量少”这一方法当今临床也应注意借鉴。

“本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为，顿服”，意为古时煎服法，为先将麻黄汤、桂枝汤分别煎出三升，混入一起，而为六升，顿服，现仲景将两方相合，再行煎煮。

本方为发汗轻剂，发汗作用很轻，但临**可以根据病情再减药量。

24??太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

讲解：桂枝汤证，不会烦的太厉害，服桂枝汤后，汗出身和而不烦。本条服用桂枝汤却有相反的症状出现，不但病情未愈，反烦不解，这种情况是不常见的。这不是桂枝汤的问题，而是邪盛气滞的结果，病邪在肌肉一层，病情偏实，故而药力受阻，此时针灸可以辅助治疗，先刺风池、风府，再与桂枝汤，即可痊愈。

25??服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

【桂枝二麻黄一汤】

桂枝（去皮）一两十七铢，芍药一两六铢，麻黄（去节）十六铢，生姜（切）一两六铢，杏仁（去皮尖）十六个，甘草（炙）一两二铢大枣四枚（擘）。

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

讲解：本条“脉洪大”为误，应改为“脉浮”，后文提到服桂枝汤发汗后，外不解而脉浮者，可以再服桂枝汤。“脉洪大”为实热之象，为下条白虎汤证之脉象，此处恐为误抄。桂枝汤证，用桂枝汤为何无效？前文讲到服桂枝汤后，应“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，此处则是犯大汗之弊，脉浮为病位在表，表邪未除，可以继续服用桂枝汤。

在表证中，服桂枝汤发汗后表不解，仍用桂枝汤；麻黄汤发汗后仍不解，就不能再用麻黄汤，而应改用桂枝汤；太阳病禁下，若下之后，津液伤而表不解，处以桂枝汤，说明桂枝汤较为平稳，可解表去热、安中养液。

若形似疟，一日两次定时发热，须用桂枝二麻黄一汤，汗出而解。前文讲到定时发寒热，为桂枝汤证，不汗出是麻黄汤证，但此条桂枝汤证比较多，与上文“身痒、面有热色”相比，麻黄汤证比较少，故而麻黄汤用量更少，十分严谨。桂枝二麻黄一汤用量亦极轻，古人将麻黄汤、桂枝汤分煎而相混，仲景将两方药物按照二比一的比例煎煮，取二升，分为二服，服后仅是微微透表而已。

26??服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

【白虎加人参汤】

知母六两，石膏（碎，绵裹）一斤，甘草（炙）二两，粳米，人参三两。

右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

讲解：服桂枝汤后，变证多端，本条则是由于丧失津液，以成阳明内结证。此处并非桂枝汤的误治，表证期间确是桂枝汤证，但由于服法及调养不当，大捂大盖，导致大汗出，津液丧失严重，反倒造成胃不和的里热证，故“大烦渴不解”，不解言大烦渴，而非言表证，因为服桂枝汤大汗出后，表邪已解。脉洪大更是里热证的表现，此时可以看出上文“脉洪大”为谬。