第1章辨太阳病脉证并治上(1)

(第1条～第30条）

（原条文序号以明·赵开美复刻宋本为蓝本)

1??太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

讲解：后世称本条为太阳病提纲证，即太阳病的纲领，概括了太阳病的特征，凡是太阳病必须有这样的特征。太阳病不是一个类似于现代“肝炎”、“肺炎”这样具体的病，虽然叫做太阳病，却不是指一个具体病说的，是说只要具有脉浮、头项强痛而恶寒这组症状的，都叫太阳病。平常见到的感冒、流感、伤寒、瘾疹，一开始发作都有这种症状，具备这种特征的病症都叫太阳病，按照太阳病的方法治疗，是不会错的。

脉浮，即脉向外浮出，就是浅在动脉充血，实际不是病后血液增加，而是水分体液增加。尤其是头项部，充血更加厉害，“强”有两解，一种说法读qiang，是板硬强直之意。一种说法读jiang，是僵硬的意思。仲景是河南南阳人，现在河南人形容身体某个部位僵硬不适时，还说某某部位强（qiang），可见“强(qiang)”确是河南方言。这种充血是上半身厉害，且越向上越厉害，大家都有体会，感冒时头部血管都会膨胀起来，说明浅在动脉都充血，以上半身更为严重。恶寒是因体表有热，平时人体体表温度与外界气温是有一个相对稳定的差距，所以人体能够适应，体表温度升高，与外界气温的差距骤然加大，就会感觉外界空气寒冷，就会恶寒。

人在出汗以前，血管要扩张，大量体液往外来，这时脉就浮，而上体部面积较大，容易出汗，这样体液就被大量输送到上体，热就随着**一起波动，使体表温度升高，就会感到寒冷。通过描述可以看出这是出汗前驱的一种证候，要出汗而没能出汗，所以太阳病就是要出汗而未能达到汗出的病理现象。中医有一种传统说法非常正确，也非常重要，叫“正邪交争”。我们得病时，机体就会和疾病进行斗争，太阳病时，机体为解除疾病，就要出汗。所以太阳病这个表证，正邪斗争的位置是在表。机体利用发汗的机能，把病邪排出体外，假如排出去，疾病就好了，可是人自愈的能力是有限度的，往往达不到把疾病排出的程度，就出现了太阳病这种情况。假如人体没有卫外的这种功能，人是不能生存的，人体遇到外在刺激和内在刺激，都会起来斗争，就是“正邪交争”。

2??太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。

讲解：太阳病，就是指上条提到的“脉浮，头项强痛而恶寒”，这时又有发热汗出，这种汗出不是大汗出，是潮乎乎地出汗，汗并不太多，没有臭味。不但恶寒而且恶风，恶风甚于恶寒。缓脉与紧脉相对，比如香烟，裹得很紧，手上界限分明，感觉很清楚，要是将烟丝倒出一点，按之不再饱满硬实，就像缓脉，脉缓即是因为出汗后，水分丧失一部分，下条所讲伤寒，因为一点儿汗也不出，所以脉紧。太阳病中，“发热，汗出，恶风，脉缓”这类的证候叫做中风。“中”就是用箭射中的意思，“中者中于内也”，言其邪深也，这个邪，就是病邪，表邪所在的地位比伤寒要深，古人有句话叫“邪之所凑，其气必虚”，由于外表出汗，皮肤疏松，所以病邪可以趁虚而入，向内侵入，到达了肌肉这一层，后面要讲“桂枝本为解肌”，就不叫发表了。中风证，病邪不在表皮这一层，而在肌肉这一层，“中”字的应用是很有道理的，但是关于“风邪”的说法现在就不恰当了。恶风是当然的，身上发热又有汗，一遇风是肯定要恶风的，以洗澡为例，洗过热水澡，汗出后，必然怕风，非披衣不可。由于恶风，古人说他是“风邪”，是拿一种现象当作本质，这是不对的，但是中风和伤寒的命名在辨证施治上有着重要意义。

3??太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

讲解：太阳病，为表阳证，是迟早要发热的，不过开始得病的时候，或已发热，或未发热，必恶寒，一定是怕冷的，所以恶寒是表证的一个特征。而且不汗出的怕冷（麻黄汤证）要比出汗的怕冷（桂枝汤证）严重得多，大青龙汤证怕冷就更厉害。一点不出汗，人体的气息不得旁达，俱向上撞，故而呕逆。中风的桂枝汤证也不是不往上撞、身体不疼，其亦有干呕、身上疼，但是没有伤寒证严重。伤寒证全身的血管都充血疼痛，就不光是头项疼了。这就是有汗无汗的区别，有汗的脉紧，无汗的脉缓。这个阴阳俱紧，就是上下脉都紧，界限分明。这一类的太阳病，就叫做伤寒证。古人因为这类太阳病必恶寒，恶寒明显，故称“伤寒”，这个命名是很有味道的，“伤者伤于外也”，就是皮表不开，汗不得出，只要一汗出，病就好了，病邪比较浅，故名“伤寒”。

这3条，第1条讲述太阳病的提纲，也就是概括的特征，在这种太阳病里再细分，有两种，一种太阳中风，一种太阳伤寒，主要的差别，一个是汗出，一个是无汗，由汗出、无汗，产生的证候就不同了。

4??伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

讲解：伤寒，包括普通的感冒，一开始都发生太阳病，如果脉象非常平静，就是不特别大、不特别快，就说明病势较轻，这样的病肯定不会传。《伤寒论》讲表里相传，表病会向里传，传入半表半里，传入里。大夫应该知道病轻病重，一开始太阳病，如果脉比较平静，就没什么事，服用发汗药如感冒冲剂、桑菊饮片，甚至于喝点姜汤就会痊愈。如果颇欲吐，就是内传少阳，柴胡证“心烦喜呕”的情况。颇，很也，心中非常烦乱而欲吐。若躁烦，是内传阳明，热在内人就会躁烦，躁者乱也，比烦更甚。脉数急者，数是快，急是更快，说明这个病比上面的病严重得多，就是传变了。大夫在疾病一开始就应该知道这个病的轻重，传与不传了。应该看到，如果内传，依法治疗，也不会马上就好，因为内传的变化发展是非常迅速的。

5??伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

讲解：上文论述疾病刚刚开始，这条讨论疾病发展到两三天的时候，如果内传他经，一定会有某些征兆，由表传内，传至阳明经则会有阳明经见证，传至少阳经则会有少阳经见证，阳明、少阳证都没有，那就是不传。

这两条看的是以脉、证对太阳表证的轻重缓急、传与不传进行判断。在临**，最常见到的就是太阳病二三天时，传入少阳经，高热不退，身倦乏力，胸胁满闷，呕逆，脉弦细。

6??太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

讲解：这个病，也是头项强痛，也是脉浮，很像太阳病，但是主要症状是渴，是一个里热证的表现。例如巴甫洛夫条件反射实验，用电线强烈刺激饥饿的狗之后给予食物，开始狗很痛苦，经过一段时间，形成条件反射后，对食物的渴望大大超出了刺激身体的反应，机体的感觉即被抑制。阳明病的里热对大脑刺激非常大，所以阳明病可以见到谵语，说胡话，里热刺激过于亢奋时，恶寒就被抑制了，所以他不恶寒反恶热。发热而渴，不恶寒者，为温病，是个里热证。上文“名为中风”、“名曰伤寒”，这条为“温病”，是相对于太阳病而言的，而不是太阳病证，是另一种病，即是温病。不能根据太阳病的方法来治疗，就不能发汗，里热是忌发汗的。若误认为是太阳病而发汗，最伤人津液，此时越发汗则越热，如同洒水，本来在炉子上就热，如果一洒水，就会热得更快。

发汗后，身灼热，身上干热难耐如被火烤，名曰风温，就从温病变为风温。“风温”的命名，就是根据太阳中风的证候而来，均有发热、汗出，是类似于中风的一种温病。风温为病，脉阴阳俱浮，浮既主表，又主热，在这里就是主热。自汗出，和中风证的汗出不透，病邪未解不同，阳明病时就会讲到身灼热而自汗出，汗是由里往外蒸腾。身重，说明身体皮肤组织里有湿，虽然里面热，身上还有湿，说明里面还不实，阳明病的里热最伤人津液，热实到极点时，津液也就枯燥了，大便也就干燥了，因为水和火这两种物质是相互排斥的，火盛水就少，水多火就熄，所以从里热而身重上可以看出里热还不实。“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，都是热向上壅的反映。

吴鞠通在《温病条辨》中使用甘温的桂枝汤治疗风温，是不可以的，不仅不能用桂枝汤，而且连银翘散、桑菊饮也不可以用，这个病就要用白虎汤，因为它是一个里热而非表热，解表无效，越表越坏。“若被下者，小便不利，直视失溲”，所谓泻下，就是将肠中应吸收而未能吸收之物以药力催下，无论发汗、泻下，都会伤人津液、血液，泻下之后，津液大伤，小便没有即因津液丧失太甚。双目失于荣养则直视，泻下还可伤人脏器，如果真里实，下之则可，里尚未实，下伤脏器，虽然津虚小便不利，但是**受累，稍有尿液，不能藏储，故而失溲，小便淋漓而出，这个病就比上面的病更重了。“若被火者”，即火攻，如火针、熨背等，均取大汗，犹如抱薪救火，微发黄色，非黄疸之色，乃是萎黄之色。剧则如惊，时瘛疭，阵发惊恐、抽搐。若火熏之，身上像火烤一般，呈现黄褐色。“一逆尚引日，再逆促命期”，就是指泻下虽然病重，却尚能存活，若火攻之后，身如熏肉色，则难活命。

这条讲得很清楚，温病不能发汗，不能泻下，更不能用火攻，相对来说，须以清解立法，方选白虎汤，后世陈修园等认为，温病里实明确时可用大剂麦冬、生地黄、元参、大黄加入白虎汤中，经临床实践十分有效，但需谵语、大便干等里实证备的情况下方能使用，不必囿于温病忌下之言，然而仅是攻下是不可以的，还需加入强壮滋阴解热之品，且用量宜大，如麦冬可用一两（30克）。有人讲仲景不治温病，实际仲景是讲温病的。阳明病篇讲到“阳明病外证云何：身热汗出，不恶寒反恶热也”就是温病，方用白虎汤，渴者白虎加人参汤，是符合温病治疗原则的，所以看书要前后参照。太阳提纲证中为加重语气，将恶寒前加“而”置于句尾，以示强调，是太阳病不可缺少的症状，而温病的辨证要点在于：渴而不恶寒，仲景在太阳病中提到温病，就是提醒医家不要将温病当作太阳病治疗，因其邪不在表，若以太阳病立法治之，命几不保。

7??病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者，七日愈。发于阴者，六日愈。以阳数七，阴数六故也。

讲解：本条讲表证中不仅有太阳病，还有少阴病，发热恶寒的为太阳病，而少阴病偏虚偏寒，无力作热，故一味恶寒而不发热的为少阴病。发于阳者，七日愈；发于阴者，六日愈。这里的六七均是约略之辞。实际上真正的伤寒病在六七日时非常关键，病轻者在这时可以减轻甚至获愈，在这时要配合发汗治疗。以阳数七，阴数六故也，这是一种附会之言。古人以十个数字来解释五行的生成，一二三四五这五个数是生数，六七十这五个数是成数，奇数属乾（阳、天），偶数数坤（阴、地），“天地**，万物生成”；“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，前文六日愈和七日愈只是一种约略之辞，发于阴、发于阳和五行生成关系不大。

8??太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。