第194章操作和临床思维

“云叔？您的意思是？”方闲不解，但却顿步。

“你之前所在的湘南大学附属医院的创伤中心手术室里，许多先进的操作器械以及配套的器械，其他医院没有。包括我们现在所在的常市第一人民医院的创伤中心手术室，也没有这些器械，该怎么办？”

“你若只以为，湘南大学附属医院里，只有杨教授还有周教授两个名人效应，那你可就想错了！”方云继续前行上楼。

“再仔细思考一下，不要把理论和基础技能特别框架死。”

“理论背得更死，更深刻，是为了应用起来时，越发的灵活。”

方闲眉头紧皱起来。

若没有这么些好用的东西，该怎么办？

巧妇难为无米之炊？

这是方闲的第一反应。

第二反应则是，难道湘南大学附属医院这么保守和自私，好东西都不往外传？

不，器械这个东西，不是医院的专属，那么些好用的器械，如果真的十分实用的话，早就全国甚至全世界推广去挣钱了。

华国的医疗器械公司的收入，纳税的钱越多，相比之下，国内的医疗价格就可以越便宜，越能给得起补贴。如果大部分的医药和器械都需要从国外进口的话，那么价格就肯定会居高不下。

显然不是如此。

但是，如今并不是思考这个问题的时候。

肯定还有自己考虑不全面的地方。

腹主动脉假性动脉瘤，属于是三类病种，对标的死亡率与一部分毁损伤对等，稍有不慎，就可能会出现动脉瘤破裂，大出血而休克死亡。

不过，对于这个病种的治疗开发程度，显然比毁损伤更加精细和成熟。

假性动脉瘤自愈者很少，传统的治疗方法就是手术！

最初阶段，假性动脉瘤的手术治疗，就包括载瘤动脉结扎、动脉瘤切除端端吻合及血管移植、动脉瘤囊内血管修补等。

这就是最传统的，最一开始的治疗方式，比较朴素的治疗方式，没有专科对应的术式，就是灵活应用了切开缝合等基础技能进行对应的。

先救命了再说――

先结扎止血，最后动脉瘤切除，再最后血管移植，缝合起来，血管修补。都是基础技能，进一步结合了血管切除术、血管缝合术、血管修补重建术所成的血管外科专科技能去处理。

病人能活，术后康复也勉强还行，但这显然不够精细，预后不是最好的。

然则，进一步发展后。

血管内治疗应用可脱球囊、钨丝螺旋圈闭塞动脉瘤腔、载瘤动脉或用弹簧圈闭塞载瘤动脉。这就是进一步的专科技能，针对假性动脉瘤的专科技能。

而如果，是对邻近锁骨下动脉的颈动脉巨大假性动脉瘤，单用手术或血管内治疗有较大困难者，用气囊导管经血管腔内暂时阻断载瘤动脉，再配合开放性手术治疗……

对比较表浅的颈外动脉假性动脉瘤，在确诊后用穿刺针直接穿刺动脉瘤，经穿刺针送入弹簧圈或钨丝微弹簧圈闭塞动脉瘤……

当然，这里有一个比较大的问题。

腹主动脉的假性动脉瘤和真性动脉瘤，其实治疗原理类似。

都是覆膜支架置入腔内修复术。

腔内修复术治疗腹主动脉真假性动脉瘤具有创伤小、术后恢复快、并发症的发生率低等优点，现如今已成为腹主动脉真性动脉瘤首选治疗方法。

通过跨病变部位放置覆膜支架，固定于远近端正常动脉壁，将瘤体与正常血流隔开，促进动脉瘤内血栓形成，从而达到防止动脉瘤增大和破裂的目的。

当然，还有更先进的治疗措施，暂时无法施展。

方闲于是不再废话：“云叔，那如果采用覆膜支架置入腔内修复术，会合适么？”

“把这个手术拆一下。”方云毫不犹豫地就回。

方闲有点猝不及防：“云叔，稍等一下，我之前对血管外科专科技能了解不够深入，我。”

这样的手术操作等级，操作难度至少是四级以上，以前方闲就是一个做医学基础技能的，怎么可能处理这样的大病种？

反倒是，因为血管外科的专科基础理论，被方闲提升到了5级后，知道这么个东西存在，所以，得需要一定时间的提取。

“不着急，你今天先看，不着急操作。这样高难度的术式，不能一蹴而就，你需要从更加基础的操作层层深入――”

“你是第一次跟着我，我帮你快速拆解一下这个手术和这个病种。”

“首先，肯定是要在超声引导下经皮进入或者是直接用穿刺术进入到左股总动脉。这是操作的入路和切口。想象一下！”

方闲点头，这一点他也能拆解得出来。

任何手术，都要先有入路和操作空间，才能够有后续的操作。

当然，方云叔虽然说得简单，除了穿刺术，后续肯定还要外科相关器械的操作经验才能够更加游刃有余，得心应手。

“并插入左股总动脉鞘，可以是6-French，也可以是国产的，这个并不重要，这种动脉鞘，很多年前就有，不过如果你要推进这种病种的治疗方式，其实对动脉鞘的模型进行修正，也是一种往前推进治疗效果的思路。”

“与此同时，我们还需要通过腹股沟切口暴露右侧股总动脉，以进行装置放置。”

“你知道为什么要再继续开右侧股总动脉么？”

“一侧做视野，一侧做操作。”方闲毫不犹豫就回。

方云对手术的拆解非常清晰，方闲自己的理论不差，马上予以应对。

“鞘管插入右侧股总动脉，并将一根带导管的倾斜导丝推入腹主动脉。然后通过左侧股总动脉鞘推进猪尾导管。”

“猪尾型导管，因端部卷曲，末端形似猪尾而得名！”

“时间不多了！你若能听懂就自己消化，不能听懂，我们后续作回顾性的分析。”将近手术室时，方云加快了阐述的速度：

“使用多个扩张器在一根硬钢丝上扩张右侧CFA，并放置一个24-French护套。”

“鞘内植入升主动脉覆膜支架推进通过25-French护套，支架按常规方式展开。覆膜支架分别在左右髂总动脉分岔口近端15mm处以及无名动脉起点近端展开；覆膜支架完全展开。以这种方式，假性动脉瘤被完全覆盖。无需球囊扩张，完成后的血管造影术显示装置位置……”

方云为了加快速度，以英文缩写简称来替代。

CFA就是股总动脉，方闲是知道的……

两人进了手术室后，其他的主刀医生已经完成了相应手术的前期准备，就包括左右股总动脉鞘的放置，方云接过手操作之后，方闲还在发愣着想这个病种的凶险程度以及预后时。

手术已经结束了。

方云吩咐道：“现在我已经把破口填补，外围血肿的促凝以及切除、清创，就不需要我亲自做了吧？”

“不用，方主任。辛苦你了。”那主刀的主任，哭笑不得。

他之前也是试验过这样的操作，只是吧，在操作的过程中，怎么动怎么不顺手，不敢进一步操作，结果方云倒好，进来之后，三下五除二。

就把这一台操作难度高达四级的操作，给弄掉了。

方闲也错愕看去。

不过方云却是已经下台了，望着方闲迷茫的眼神，也知道方闲刚刚没怎么注意看。

可也脱下衣服后，拍着方闲的肩膀示意他往外走，一边说：“这台手术的真实操作难度不大，因为覆膜支架已经把一些重要的难度操作打包了，最重要的是定位和把支架放在合适的位置。”

“这其实就是血管鞘内的定位术以及器械操作技术，不特别难。”

“下面，我们可以再继续吃透一下这个病例。以及它目前的治疗现状和前景，你看看到底医学的发展，是否尴尬。”

方闲也无奈啊，不过也有逼数。

可能自己看完了云叔的全部操作流程，学习到的仍然有限，自己需要的是加点，而不是真正的带教机会。

略有点眼馋地看着其他人在那里穿刺和做清创术准备，方闲往外走去。

方云则继续说：“主动脉假性动脉瘤与高发病率和死亡率相关，主要是由于破裂风险较高。”

“传统手术时，血管外科的手术术后并发假性动脉瘤，是常见的术后风险。主要来自缝合线质量不够、手术技术问题或感染等因素。”

“在现在，过去治疗方式堆积的一些患者，就成了新一轮需要关心的话题。”

“如果这个患者再次采用传统的切开术，那么他术后还会有可能再继发假性动脉瘤，毕竟手术技术这个问题，风险这个问题，没人能够绝对保证。”

“但幸运的是，主动脉的动脉瘤，具有腹主动脉腔内支架。”

“而不幸的是，比如说升主动脉腔内支架并不容易获得，因此外科医生只能使用胸主动脉和腹主动脉支架去处理胸主动脉的假性动脉瘤或者其他的血管动脉瘤。”

“你发现什么问题没有？”

方闲点头：“凑合？”

“对啊！~”

方云也点头，感慨：“你越是往前走，你越是会发现，医学的本质仿佛就是在处处凑合，时刻凑合，一直在凑合，凑合凑合着，才能偶尔出现那么一到两款，相对适应或者绝对适应的治疗方式出现……”

“术式的发展是这样，先用基础医学技能应付，然后用专科基础技能应付，再用专科技能应付，直到，一个一一对应的，标准、成熟，绝对有利的术式出现。”

“就算是这样，你还要等待合适的药物，合适的器械，合适的放置物、合适的操作器械等都得心应手之后，那么，这个疾病病种的治疗效果，也就有所期待了。”

“就目前而言，整个医学领域，预后最好的是正常怀孕，目前能够把死亡率打到万分之一甚至十万分之一以下，其他的，都还有提升的空间。”

“但即便是十万分之一，每年都有数百人死亡，一尸两命，可能是活着一个，但要么就是短了妈妈，要么就是少了孩子，这还是最好的……”方云如此感慨，颇为有点悲天悯人似的。

方闲没有揪住问题就直接松开，而是问：“云叔，如果在升主动脉中，使用腹主动脉和胸主动脉的支架，患者的预后如何？操作的时候，有什么难度呢？”

“TEVAR和EVAR支架，每次使用前，都需要人工去调整，以获得最佳结果。”

“但在大多数情况下，即便是调整了支架的长度；但你知道啊，升主动脉是曲形的，其曲率以及其他各种关键结构，你很难调整的。”

“除了使用胸主动脉和腹主动脉支架之外，其他尝试过的升主动脉假性动脉瘤腔内治疗方法包括Amplatzer封堵器装置。在病例报告和一些病例系列中记录了其使用的结果――喜忧参半。”

“凑合，也就只能喜忧参半，不能尽善尽美。”

“所以啊，你不用为自己不能对毁损伤这样的病种有建树而烦恼，谁都有这样的时候，其实最痛苦的，还是周教授。”方云忽然这么感慨了一句，可说到一半，他却又戛然而止。

“周教授他？”方闲好奇偏头而去。

周教授那么牛逼，完美级医生，他还有什么烦恼？

方云转头，看向方闲：“你就是桂教授的学生，倒是也不必避嫌。”

“其实桂元平老教授，早在多年前就能驾鹤西去，颇为安详。可好歹不歹，周教授的技术非常高，从鬼门关把他拉回来了一半……”

说到这，方云的声色也微微一颤，仿佛是那一次的手术，仍然让如今的方云而感到震撼。

可紧接着，方云又说：“但就是这一半，让周教授至少悔恨了四五年，甚至可能更久，还要久，甚至终身。”

“你也不必疑惑，你就想一下桂元平老教授最后所处的状态，有没有半点的生活质量吧？”

方闲闻言沉默。

“可能救却又不救的话？岂不是？也过不去心里这道坎，没发生之前，谁也不知道能不能更好的康复。”

“是啊，谁也不知道……”

“可周教授就是走不出来似的。”方云摇了摇头，略有唏嘘。

“难道周教授提前就知道，那不可能啊？他如果提前知道，肯定不会做手术。”方闲不解问。

“当然不会知道，算了，不想这么多了。”

方云看了看时间，接着又说：“方祈安放学还要一会儿，我们继续拆解一下刚刚这个病例，你可以作为一种类比的前进思路。”

“假性动脉瘤的治疗发展流程，其实是所有病种治疗方式进步和推进的一种参照物，它不是第一个参照物，却也是经典的病种之一。”

“目前的难度，在于没有突破性的新器械、突破性的新技术进展，但是单病种的治疗术式，早已经发展颇为成熟，术后的康复率、预后都非常值得期待。若要再进一步，则是属于医疗高度的探索了，在治病上，意义都不算很大。”

“只旨在更提升生活质量。”

“生死、治病、生存、生活质量的提升，这是医学界，无法逃避的一些问题，也是每一个技术发展的目的所在。”

“腹主动脉、胸主动脉的器械，在主动脉弓上的挪用，其实都不是最适合，最完美的。”

“因此，越是专业性的内容，它的适用范围就越窄，越是基础性质的内容，其适用范围就越宽。”

“但是宽的适用范围的话，就肯定要牺牲一部分的治疗效果。这一点，目前医学界还没有找到合适的解决方法，不过你心里大概要有这么一个框架。”

方闲闻言点了点头，之前他也被科普过，医学基础技能之所以被格外重视，是因为它的可塑性很强，使用范围很宽广，因为医学基础技能，很多时候都是抢救生命的技术。

简单粗暴，只为救命而提炼出来。每一种若发挥好了，都能在关键时候，救人一命。

但是要治病的话？

要看你怎么去定义治病：“云叔，我有一个问题。”

“就是所有的病种，都不能挪用其他技术或者其他的器械处理么？”

“我觉得这么去定性，应该也不合适啊？”

方云偏头，看向方闲：“你能有这样的疑虑，证明你是在非常认真的思考――”

“其实能不能借用其他的技术理念、操作形式凑合到该病种里，要看你怎么认知这个病种，要看这个病种的后遗症，你怎么去对待！”

“我给你举一个很浅显的例子。”

“皮肤科的白癜风，顽固性疾病了吧？目前还没有绝对有效的治疗方案。”

“但它本身对患者的身体造成的伤害性就不大，你借用其他皮肤科疾病的治疗用药去试一试，可能有用，也可能没有用，是一个值得探索的问题。”

“不过，如果是主动脉夹层这样的病种，如果你不去专科专业研发，你敢借用下肢动脉夹层的器械、操作流程，去处理主动脉夹层？”

“那肯定不行。”

“哦！”方闲瞬间恍然大悟。

要不要找到最适应的治疗手段和治疗方案，其实最主要的还是看这个病种对患者身体的严重性，是否对性命和功能造成损害。